Surveillance épistaxis

                                                                       

 


                                          

RENDU-OSLER: SURVEILLANCE EPISTAXIS

 

 

 

 

NOM :                          Prénom :                                  Date de naissance :                              Année : 200                                                 Mois :

 

 

Inscrire dans la colonne correspondant au jour du mois, la durée en minutes de chaque épistaxis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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T =

N =

D =

E =

 

 

 

T   =  Temps total de saignement nasal pendant le mois                                                           

N   =  Nombre d’épistaxis pendant le mois

D   =  Durée moyenne d’une épistaxis (T  N)

E   =  Nombre journalier d’épistaxis (N / Nombre de jour du mois)

 

 

Date

 

 

 

Hb en g/dL

 

 

 

Nombre de culots sanguins transfusés

 

 

 

 

Date : mois /___/___/  année  /___/___/___/___/  du dernier traitement reçu :

 

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