Synthèse

                                                                       

 


                                          

 

LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE: SYNTHESE

 

Définition

 

-         Maladie rare

-         Maladie auto-immune

-         Maladie chronique évoluant par poussées

-         Maladie systémique : peut atteindre de nombreux organes

-         Synonymes : lupus érythémateux aigu disséminé

 

Epidémiologie

 

-         1/1000 à 1/3000 habitants

-         Entre 30000 et 60000 patients en France

-         Prépondérance féminine (9 femmes/1 homme)

-         Age de début : surtout entre 15 et 45 ans

 

Physiopathologie

 

            On ne connaît pas les mécanismes exacts qui déclenchent la maladie mais ils sont probablement multiples et différents d’un patient à l’autre. Il est ainsi possible que sous l’effet initial de certaines infections virales, de l’exposition aux ultraviolets, de l’imprégnation hormonale, de certains médicaments parfois et sous l’effet de certaines prédispositions, des cellules de l’organisme (particulièrement de la peau) puissent libérer des débris provenant de l’intérieur de la cellule, particulièrement des noyaux cellulaires et des phospholipides (constituants de membrane cellulaire). Ce matériel provenant des débris intracellulaires est alors présenté au système immunitaire de l’organisme qui va réagir en activant ses cellules de l’immunité (lymphocytes T et lymphocytes B) amenant à la production d’auto-anticorps (particulièrement antinucléaires et antiphospholipides) qui vont réagir sur le noyau et les phospholipides (membrane) des cellules bloquant potentiellement leurs fonctions.

           

Clinique

 

Le lupus est une maladie systémique qui peut potentiellement atteindre la plupart des organes. Il y a autant de formes cliniques que de patients.

Le plus souvent, ces poussées s’accompagnent d’une altération de l’état général, parfois de fièvre. La fatigue est un symptôme fréquent, qui peut perdurer entre les poussées. accès fiche fatigue

La majorité des patients présente une forme cutanéo-articulaire du lupus, sans atteinte viscérale associée.

           

-         Atteinte cutanéo-muqueuse (80%)

o       Photosensibilité

o       Erythème malaire ou vespertilio ou masque lupique ou érythème en aile de papillon : érythème maculo-papuleux finement squameux siégeant sur les ailes du nez et les pommettes ; il peut parfois s’étendre aux régions péri-orbitaires, frontale, au décolleté ou à la face dorsale des mains.

o       Lupus discoïde : lésions érythémateuses, papulo-squameuses, circonscrites, rondes ou ovalaires, avec évolution atrophique centrale.

o       Erosions muqueuse, en particulier buccales ou génitales

o       Alopécie

o       Phénomène de Raynaud

 

-         Atteinte articulaire (90%)

Polyarthralgies distale, symétrique, des petites articulations, touchant préférentiellement les poignets et les mains, d’horaire inflammatoire. Cette atteinte n’est pas destructrice, les articulations redeviennent normales en période de rémission.

           

-         Atteinte des séreuses

o       Pleurésie, la plus fréquente : présence de liquide inflammatoire dans la plèvre, qui entoure les poumons

o       Péricardite, souvent associée à une pleurésie : présence de liquide inflammatoire dans le péricarde, membrane qui entoure le coeur

 

-         Atteinte hématologique

o      Leucopénie (baisse des globules blancs) fréquente, portant en particulier sur les lymphocytes

o       Anémie

o       Thrombopénie (baisse des plaquettes)

 

-        Atteinte rénale :

L’atteinte rénale survient le plus souvent dans les premières années de la maladie. Elle est essentielle à dépister car elle est asymptomatique dans les premiers mois d’évolution et sans traitement, elle évolue vers l’insuffisance rénale chronique terminale avec nécessité de dialyse ou de greffe rénale.

Les premiers symptômes qu’il faut rechercher à chaque consultation sont la protéinurie et/ou l’hématurie, avec la réalisation d’une bandelette urinaire.

En cas de positivité de la bandelette urinaire, il est nécessaire de confirmer ces anomalies par la réalisation d’examens plus complets sur les urines des 24h. Si les anomalies urinaires sont confirmées, on est amené à faire une ponction biopsie rénale afin d’obtenir un diagnostic histologique qui permettra d’adapter le traitement proposé.

 

-         Atteinte neuro-psychiatrique :

Les atteintes neurologiques et psychiatriques du lupus ne sont pas spécifiques de la maladie et peuvent prendre des formes très différentes. Il est parfois difficile de rattacher avec certitude ces atteintes au lupus, ce diagnostic doit toujours être porté en fonction du contexte évolutif du lupus et des antécédents du patient.

o       Epilepsie

o       Vascularite cérébrale, heureusement exceptionnelle

o       Myélite transverse

o       Chorée

o       Mononeuropathie

o       Etat psychotique

 

Biologie

 

            Il existe fréquemment un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la CRP, accélération de la VS) ainsi que des modifications de la NFS mais qui ne sont pas spécifiques du lupus.

 

Les paramètres biologiques spécifiques sont immunologiques :

-         Présence d’anticorps anti-nucléaires en immunofluorescence (95%)

o       Spécificité anti-ADNn (test de Farr) : 60 à 80%

o       Spécificité anti-Sm (30%) : très spécifiques du lupus

o       De nombreuses autres spécificités d’AAN peuvent être retrouvées (anti-SSA, anti-RNP…)

-         Consommation du complément sérique (CH50)

-         Présence d’antiphospholipides

 

En fonction des perturbations de la NFS ou de la BU, il faut parfois compléter le bilan biologique.

 

Examens d’imagerie

 

            Aucun examen d’imagerie n’est à faire de manière systématique ; la prescription dépend des atteintes cliniques (radios des articulations douloureuses, radio de thorax si suspicion de pleurésie, échographie cardiaque en cas de suspicion de péricardite…).

 

Diagnostic positif

 

            Il repose sur une association de manifestations cliniques et de perturbations du bilan immunologique. Il est proposé de se référer aux critères de l’ACR (American College of Rhumatology). accès fiche critères diagnostiques

 

Evolution

 

            Le lupus est une maladie chronique qui évolue par poussées, entrecoupées de périodes de rémission. En cas de poussée, il faut rechercher un facteur déclenchant : difficulté dans la prise des traitements, photoexposition, grossesse ou prise d’oestrogènes.

Grâce aux progrès thérapeutiques faits au cours du XXè siècle (corticothérapie, immunosuppresseurs), l’espérance de vie des patients lupiques s’est considérablement allongée et les complications au cours de l’évolution de la maladie se sont modifiées. Actuellement, les deux principales complications au cours du lupus sont les complications infectieuses et les complications cardiovasculaires ; ceci est dû à la fois aux traitements utilisés mais aussi au lupus lui-même qui confère une certaine immunosuppression et qui constitue un facteur de risque cardiovasculaire à part entière.

Le lupus s’associe fréquemment à d’autres maladies auto-immunes, en particulier le syndrome des antiphospholopides (15%)  accès fiche SAPL ou le syndrome de Gougerot-Sjögren (15%) accès fiche SGS

 

Traitements

 

            Traitements médicamenteux des poussées

            Le choix du traitement des poussées dépend de la sévérité de celles-ci.

 

-         Poussées de sévérité minime :

o       AINS : ils peuvent permettre de soulager une poussée articulaire

o       Dermocorticoïdes : en cas de poussée cutanée isolée

o       Corticothérapie orale : son utilisation dans cette indication n’est pas systématique, on la prescrit généralement à des doses inférieures à 20mg/j de prednisone.

 

-         Poussées de sévérité modérée :

o       Corticothérapie : orale, entre 0.5 et 1 mg/kg/j initialement, parfois précédée de bolus de solumédrol IV.

o       Immunosuppresseurs : leur utilisation n’est pas systématique dans cette indication.

 

-         Poussées sévères :

o       Corticothérapie : orale, à 1mg/kg/j initialement, précédée de bolus de solumédrol IV

o       Immunosuppresseurs :

•         Cyclophosphamide (Endoxan®) : en particulier pour l’atteinte rénale accès fiche Endoxan®

•         Mycophénolate mofétil (Cellcept®) : en particulier pour l’atteinte rénale accès fiche Cellcept®

•         Azathioprine (Imurel®) accès fiche Imurel®

•         Méthotrexate (Novatrex®, Metoject®) : en particulier en cas d’atteinte articulaire sévère accès fiche méthotrexate

 

Traitements médicamenteux de fond

 

-         Hydroxychloroquine (Plaquénil®) : accès fiche Plaquénil®

C’est probablement le traitement le plus important du lupus car il permet de contrôler la maladie au long cours. Il met 6 à 8 semaines à agir à partir de sa prescription. Il est le plus souvent bien toléré à long terme à condition de respecter une surveillance ophtalmologique annuelle.

 

-         Corticothérapie :

Chez certains patients, une corticothérapie à petite dose (≤ 10mg/j) au long cours est nécessaire pour maintenir la rémission.

 

-         Immunosuppresseurs :

Après le traitement d’attaque d’une poussée sévère, il est nécessaire de prescrire un immunosuppresseur d’entretien tel que l’Azathioprine ou le Mycophénolate mofétil.

 

Traitements non médicamenteux

Ils jouent un rôle particulièrement important au cours du lupus afin de maintenir la rémission.

-         Photoprotection accès fiche photoprotection

-         Contre indication des oestrogènes accès fiche contraception, grossesse et allaitement

-         Arrêt du tabac (peut diminuer l’efficacité du Plaquénil®)

-         Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (surpoids, HTA, dyslipidémie, tabac, diabète)

-         Soutien psychologique si nécessaire

-         Education thérapeutique accès programme éducation thérapeutique dans le service

-         Mise en ALD